肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療費償還払い請求書

肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業の医療費を下のとおり請求します。 ﾌﾘｶﾞﾅ. 住. 所. 〒 －. 電話番号 （ ）. 請求者.